del tumore della prostata
Prof. Mauro Gacci, esperto sul tumore della prostata
- Ho effettuato oltre 2000 interventi di prostatectomia radicale, di cui oltre 1500 robotiche (con Robot da Vinci). L’azienda ospedaliero Universitaria Careggi presso cui lavoro è da più di 3 anni al primo posto in Italia per questo tipo di interventi chirurgici, come riportato dalla classifica dell’AGENAS
- Partecipo al più grande consorzio europeo di studio di big data sul tumore di prostata - Pioneer. Il consorzio PIONEER è stato istituito nel gennaio 2018 e durerà per un periodo di 5 anni. PIONEER riunisce 32 parti interessate chiave nella ricerca sul cancro alla prostata e nell'assistenza clinica provenienti da 9 paesi. I membri del consorzio provengono da istituzioni accademiche, organizzazioni europee, gruppi di difesa dei pazienti, medici e aziende farmaceutiche, nonché agenzie di regolamentazione, esperti di gestione dei dati legali, economia ed etica e specialisti di tecnologia e informazione. VIDEO
- Sono membro del comitato scientifico del più grande registro tumori su cancro di prostata in Italia, sviluppato in collaborazione con il CNR (Centro Nazionale di Ricerca): il Prosit-CNR, uno studio multicentrico che raccoglie dati da 97 strutture sul territorio nazionale
- Ho 70 pubblicazioni internazionali su riviste indicizzate ad alto impact factor sul tumore di prostata, circa 2 all’anno negli ultimi 5 anni FONTE
- Ho un brevetto internazionale sul tumore di prostata: l’UCLA-PCI Italian version, in collaborazione con l’UCLA, l’Università della California, Los Angeles. Il questionario, misura la qualità di vita, l’attività sessuale e la continenza urinaria, prima e dopo trattamento ti tumore prostatico. Questo strumento è utilizzato in tutto il mondo per confrontare i risultati del trattamento dei pazienti tra differenti centri
Prostatectomia radicale robotica
La prostatectomia radicale robotica è un intervento di alta chirurgia che deve essere effettuata da chirurghi con grande esperienza in questa procedura, in centri ad alto volume.
Questo è particolarmente importante per poter massimizzare i risultati oncologici (la rimozione completa del tumore) e contemporaneamente minimizzare il rischio di problematiche funzionali postoperatorie (l’incontinenza urinaria e la disfunzione erettile).
L’intervento di prostatectomia radicale robotica viene effettuato in anestesia spinale o generale, dopo la somministrazione fuori dalla sala operatoria, dei farmaci che permettono al paziente di entrare in sala operatoria più sereno e tranquillo. La prevenzione delle complicanze trombo- emboliche avviene mediante il posizionamento di calze elastiche agli arti inferiori, oltre alla somministrazione di un farmaco anticoagulante sottocute a partire dalla sera successiva all’intervento e dalla precoce mobilizzazione del paziente nel postoperatorio. Durante l’intervento verranno anche somministrati farmaci per prevenire la nausea ed il vomito, oltre ad antibiotici per il rischio d’infezioni.
L’intervento inizia con la creazione del pneumoperitoneo: la cavità addominale deve essere riempita di gas per creare una camera di lavoro per gli strumenti chirurgici robotici. Vengono quindi inseriti 6 piccoli trocars (dei sottili tubicini) attraverso i quali passeranno i 4 strumenti robotici ed i 2 strumenti dell’aiuto al tavolo operatorio). Al centro della cavità addominale, sopra l’ombelico, viene inserita la telecamera, che consente di operare con un ingrandimento visivo fino a circa 20 volte e con una visione tridimensionale in 4K. Questa visione magnificata, permette di riconoscere molto meglio i dettagli anatomici e preservare o rimuovere le strutture in modo molto più selettivo. Le braccia robotiche permettono movimenti con sei gradi di libertà, con l’azzeramento di ogni minima ed impercettibile vibrazione fisiologica nelle mani del chirurgo. L’intervento prevede lo scollamento del piano anteriore della prostata la separazione della base prostatica dalla vescica, con la preservazione del collo vescicale. Quindi vendono sezionati i vasi deferenti e scollate le vescicole seminali. Successivamente si approcciano i peduncoli prostatici preservando – ove indicato – i fasci neuro-vascolari che circondano la prostata e che sono responsabili dell’erezione.
In particolare, questa parte può essere adattata stando più vicino alla prostata (intrafasciale o interfascicale), per preservare la maggior parte delle fibre nervose possibili o stando lontano dalla prostata stessa (extrafascicale) per essere più radicale possibile nelle forme avanzate. Si conclude la rimozione della prostata con la sezione dell’uretra e la successiva anastomosi (sutura) tra vescica e uretra per ripristinare il collegamento delle vie urinarie con l’esterno. Nei casi di malattia più avanzata, viene effettuata la rimozione dei linfonodi (“linfectomia”) contestualmente alla prostatectomia.
Le principali complicanze precoci che si possono verificare dopo prostatectomia radicale sono: la febbre (che necessita di trattamento antibiotico), l’anemizzazione (che richiede la trasfusione), la linforrea e la formazione di linfoceli, nei casi di rimozione dei linfonodi (da monitorare o da drenare), la rallentata cicatrizzazione dell’anastomosi tra uretra e vescica (che richiede di mantenere più a lungo il catetere vescicale), la parestesia agli arti (solitamente da posizione, che si risolvono spontaneamente).
Tra le complicanze tardive ci può essere un progressivo restringimento della anastomosi tra uretra e vescica che richiede un nuovo trattamento chirurgico endoscopico, per via transuretrale per rimuovere il tessuto cicatriziale in eccesso. Come in tutti gli interventi chirurgici maggiori, dopo prostatectomia si possono verificare complicanze tromboemboliche: per questo viene fatta un’adeguata profilassi generica e se quest’ultima non basta, si procede a trattamento trombolitico mirato.
Al momento della rimozione del catetere, è normale avere transitorie perdite d’urina. Nelle settimane successive, può essere utile fare esercizi di riabilitazione specifici per accelerare il pieno recupero della continenza. Nel corso dei primi 3 mesi dopo l’intervento la quasi totalità dei pazienti ha completamente recuperato una continenza urinaria completa ed è veramente raro osservare un paziente che necessiti ancora di un pannolino protettivo, dopo un intervento effettuato da chirurgo esperto. Esistono tuttavia dei farmaci che possono migliorare la continenza urinaria, agendo sulla contrattilità vescicale o sullo sfintere urinario.
Per mantenere ottimi risultati in termini di attività sessuale dopo prostatectomia radicale sono necessari alcuni requisiti. a) Il paziente deve avere una normale erezione prima dell’intervento. b) Le caratteristiche del tumore devono essere compatibili con il risparmio dei nervi (“nerve sparing”). c) l’intervento chirurgico deve essere effettuato da un chirurgo robotico esperto. Nei mesi successivi all’intervento il recupero dell’erezione avviene lentamente, con erezioni inizialmente parziali, che vanno progressivamente a migliorare grazie al trattamento farmacologico e all’esercizio riabilitativo.
Questo è particolarmente importante per poter massimizzare i risultati oncologici (la rimozione completa del tumore) e contemporaneamente minimizzare il rischio di problematiche funzionali postoperatorie (l’incontinenza urinaria e la disfunzione erettile).
L’intervento di prostatectomia radicale robotica viene effettuato in anestesia spinale o generale, dopo la somministrazione fuori dalla sala operatoria, dei farmaci che permettono al paziente di entrare in sala operatoria più sereno e tranquillo. La prevenzione delle complicanze trombo- emboliche avviene mediante il posizionamento di calze elastiche agli arti inferiori, oltre alla somministrazione di un farmaco anticoagulante sottocute a partire dalla sera successiva all’intervento e dalla precoce mobilizzazione del paziente nel postoperatorio. Durante l’intervento verranno anche somministrati farmaci per prevenire la nausea ed il vomito, oltre ad antibiotici per il rischio d’infezioni.
L’intervento inizia con la creazione del pneumoperitoneo: la cavità addominale deve essere riempita di gas per creare una camera di lavoro per gli strumenti chirurgici robotici. Vengono quindi inseriti 6 piccoli trocars (dei sottili tubicini) attraverso i quali passeranno i 4 strumenti robotici ed i 2 strumenti dell’aiuto al tavolo operatorio). Al centro della cavità addominale, sopra l’ombelico, viene inserita la telecamera, che consente di operare con un ingrandimento visivo fino a circa 20 volte e con una visione tridimensionale in 4K. Questa visione magnificata, permette di riconoscere molto meglio i dettagli anatomici e preservare o rimuovere le strutture in modo molto più selettivo. Le braccia robotiche permettono movimenti con sei gradi di libertà, con l’azzeramento di ogni minima ed impercettibile vibrazione fisiologica nelle mani del chirurgo. L’intervento prevede lo scollamento del piano anteriore della prostata la separazione della base prostatica dalla vescica, con la preservazione del collo vescicale. Quindi vendono sezionati i vasi deferenti e scollate le vescicole seminali. Successivamente si approcciano i peduncoli prostatici preservando – ove indicato – i fasci neuro-vascolari che circondano la prostata e che sono responsabili dell’erezione.
In particolare, questa parte può essere adattata stando più vicino alla prostata (intrafasciale o interfascicale), per preservare la maggior parte delle fibre nervose possibili o stando lontano dalla prostata stessa (extrafascicale) per essere più radicale possibile nelle forme avanzate. Si conclude la rimozione della prostata con la sezione dell’uretra e la successiva anastomosi (sutura) tra vescica e uretra per ripristinare il collegamento delle vie urinarie con l’esterno. Nei casi di malattia più avanzata, viene effettuata la rimozione dei linfonodi (“linfectomia”) contestualmente alla prostatectomia.
Le principali complicanze precoci che si possono verificare dopo prostatectomia radicale sono: la febbre (che necessita di trattamento antibiotico), l’anemizzazione (che richiede la trasfusione), la linforrea e la formazione di linfoceli, nei casi di rimozione dei linfonodi (da monitorare o da drenare), la rallentata cicatrizzazione dell’anastomosi tra uretra e vescica (che richiede di mantenere più a lungo il catetere vescicale), la parestesia agli arti (solitamente da posizione, che si risolvono spontaneamente).
Tra le complicanze tardive ci può essere un progressivo restringimento della anastomosi tra uretra e vescica che richiede un nuovo trattamento chirurgico endoscopico, per via transuretrale per rimuovere il tessuto cicatriziale in eccesso. Come in tutti gli interventi chirurgici maggiori, dopo prostatectomia si possono verificare complicanze tromboemboliche: per questo viene fatta un’adeguata profilassi generica e se quest’ultima non basta, si procede a trattamento trombolitico mirato.
Al momento della rimozione del catetere, è normale avere transitorie perdite d’urina. Nelle settimane successive, può essere utile fare esercizi di riabilitazione specifici per accelerare il pieno recupero della continenza. Nel corso dei primi 3 mesi dopo l’intervento la quasi totalità dei pazienti ha completamente recuperato una continenza urinaria completa ed è veramente raro osservare un paziente che necessiti ancora di un pannolino protettivo, dopo un intervento effettuato da chirurgo esperto. Esistono tuttavia dei farmaci che possono migliorare la continenza urinaria, agendo sulla contrattilità vescicale o sullo sfintere urinario.
Per mantenere ottimi risultati in termini di attività sessuale dopo prostatectomia radicale sono necessari alcuni requisiti. a) Il paziente deve avere una normale erezione prima dell’intervento. b) Le caratteristiche del tumore devono essere compatibili con il risparmio dei nervi (“nerve sparing”). c) l’intervento chirurgico deve essere effettuato da un chirurgo robotico esperto. Nei mesi successivi all’intervento il recupero dell’erezione avviene lentamente, con erezioni inizialmente parziali, che vanno progressivamente a migliorare grazie al trattamento farmacologico e all’esercizio riabilitativo.
Terapia focale (HIFU)
L' HIFU (high intensity Focused Ultrasound -Ultrasuoni focalizzati ad alta intensità) è un trattamento che utilizza onde sonore ad alta frequenza. Queste onde sonore sono generate da una macchina ed indirizzate su una parte della ghiandola prostatica attraverso una sonda inserita per via trans-rettale. Questa tecnologia può essere utilizzata per trattare il carcinoma della prostata, sia come terapia primaria che di salvataggio. Le indicazioni terapeutiche dipendono dallo stadio del tumore, e dalle condizioni generali del paziente.
L'HIFU per il cancro alla prostata viene eseguito in anestesia spinale o generale. Viene inserita una sonda endorettale che incorpora uno scanner a ultrasuoni e un applicatore per il trattamento HIFU. La sonda emette un fascio di ultrasuoni, che viene focalizzato per raggiungere un'elevata intensità nell'area bersaglio. L'assorbimento dell'energia degli ultrasuoni crea un aumento della temperatura, che distrugge i tessuti. Un palloncino di raffreddamento che circonda la sonda protegge la mucosa rettale dalle alte temperature. Dopo la procedura viene posizionato un catetere vescicale. La resezione transuretrale della prostata (TURP) può essere effettuata prima del trattamento HIFU, per ridurre il volume della prostata e minimizzare la quantità di detriti necrotici rimasti dopo la procedura.
Per quanto riguarda i dati sull’efficacia della metodica HIFU, la percentuale di pazienti senza evidenza clinica o biochimica di ripresa di malattia variava dal 56% a 24 mesi al 66% a 19 mesi. Le infezioni del tratto urinario e l'incontinenza da sforzo sono le complicanze più comunemente riportate. Fino ad una persona su 4 può andare incontro a disfunzione erettile dopo questo trattamento. Altre complicanze includono ritenzione urinaria prolungata, incontinenza da urgenza, urgenza, stenosi del collo vescicale, stenosi uretrale
L'HIFU per il cancro alla prostata viene eseguito in anestesia spinale o generale. Viene inserita una sonda endorettale che incorpora uno scanner a ultrasuoni e un applicatore per il trattamento HIFU. La sonda emette un fascio di ultrasuoni, che viene focalizzato per raggiungere un'elevata intensità nell'area bersaglio. L'assorbimento dell'energia degli ultrasuoni crea un aumento della temperatura, che distrugge i tessuti. Un palloncino di raffreddamento che circonda la sonda protegge la mucosa rettale dalle alte temperature. Dopo la procedura viene posizionato un catetere vescicale. La resezione transuretrale della prostata (TURP) può essere effettuata prima del trattamento HIFU, per ridurre il volume della prostata e minimizzare la quantità di detriti necrotici rimasti dopo la procedura.
Per quanto riguarda i dati sull’efficacia della metodica HIFU, la percentuale di pazienti senza evidenza clinica o biochimica di ripresa di malattia variava dal 56% a 24 mesi al 66% a 19 mesi. Le infezioni del tratto urinario e l'incontinenza da sforzo sono le complicanze più comunemente riportate. Fino ad una persona su 4 può andare incontro a disfunzione erettile dopo questo trattamento. Altre complicanze includono ritenzione urinaria prolungata, incontinenza da urgenza, urgenza, stenosi del collo vescicale, stenosi uretrale
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Ricercatore internazionale con oltre 800 pubblicazioni - Docente universitario presso l'Università degli studi di Firenze